Ein Paar, unterschiedliche Krankenversicherungen
Sind beide Ehepartner gesetzlich versichert, werden bei einer ICSI-Behandlung die Kosten nicht ausschließlich der Krankenkasse des Ehemannes bzw. der Krankenkasse der Ehefrau zugeordnet. Stattdessen werden die Einzelansprüche der Ehegatten lückenlos zu einem gemeinschaftlichen Anspruch der Ehegatten ergänzt. Hierbei kommt es nicht darauf an, bei wem die Ursache für die Kinderlosigkeit zu suchen ist.
Ist dagegen ein Ehegatte gesetzlich und der andere Ehegatte privat versichert, wird anders verfahren: Der Bundesgerichtshof hat geurteilt, dass im Falle eines privat versicherten Mannes und seiner gesetzlich versicherten Ehefrau alle Behandlungskosten, die mit einer Fertilitätsstörung des Mannes in unmittelbarem Zusammenhang stehen, von der privaten Kasse des Mannes zu tragen sind. Zum Urteil
Vom Bundesverband reproduktionsmedizinischer Zentren Deutschlands e.V. gibt es Empfehlungen, wie bei unterschiedlicher Krankenversicherung der Ehepartner zu verfahren ist. Diese Empfehlungen sind im Einzelnen (noch) nicht durch höchstrichterliche Rechtsprechung bestätigt:
1. Beide Ehepartner GKV
| Ehemann zeugungsfähig | Ehefrau zeugungsunfähig |
| Seine GKV trägt Kosten für Untersuchung und Aufbereitung ggf. einschließlich Kapazitation des Spermas | Ihre GKV trägt sämtliche Kosten für extrakorporale Maßnahmen sowie die Kosten für Hormone, Eizellentnahme, etc. |
| Ehemann zeugungsunfähig | Ehefrau zeugungsfähig |
| Seine GKV trägt Kosten für Untersuchung und Aufbereitung ggf. einschließlich Kapazitation des Spermas | Ihre GKV trägt sämtliche Kosten für extrakorporale Maßnahmen sowie die Kosten für Hormone, Eizellentnahme, etc. |
| Ehemann zeugungsunfähig | Ehefrau zeugungsunfähig |
| seine GKV trägt Kosten für Untersuchung und Aufbereitung ggf. einschließlich Kapazitation des Spermas | Ihre GKV trägt sämtliche Kosten für extrakorporale Maßnahmen sowie die Kosten für Hormone, Eizellentnahme, etc. |
Sind beide Ehepartner bei derselben GKV, kann die Frau die Ansprüche alleine geltend machen, da nach der Rspr. Maßnahmen zur Herbeiführung einer Schwangerschaft bei entsprechender Indikation beiden Ehegatten unabhängig davon zustehen, bei wem die Ursache zu suchen ist; behandelt wird die Ehesterilität (Behandlungsprinzip).
2. Beide Ehepartner PKV
| Ehemann zeugungsfähig | Ehefrau zeugungsunfähig |
| Seine PKV ist nicht eintrittspflichtig | Ihre PKV trägt sämtliche Kosten |
| Ehemann zeugungsunfähig | Ehefrau zeugungsfähig |
| Seine PKV trägt sämtliche Kosten | Ihre PKV ist nicht eintrittspflichtig |
| Ehemann zeugungsunfähig | Ehefrau zeugungsunfähig |
| Seine PKV trägt seine Kosten (ICSI) | Ihre PKV trägt ihre Kosten (IVF) |
3. Ein Ehepartner PKV; der andere Ehepartner GKV
3.1 Ehemann PKV; Ehefrau GKV
| Ehemann zeugungsfähig | Ehefrau zeugungsunfähig |
| Seine PKV ist nicht eintrittspflichtig | Ihre GKV trägt sämtliche Kosten für extrakorporale Maßnahmen sowie die Kosten für Hormone, Eizellentnahme, etc. |
| Ehemann zeugungsunfähig | Ehefrau zeugungsfähig |
| Seine PKV trägt sämtliche Kosten | Sie hat einen eigenen Anspruch gegenüber ihrer GKV auf 50 Prozent ihrer Kosten |
| Ehemann zeugungsunfähig | Ehefrau zeugungsunfähig |
| Seine PKV trägt die gesamten Kosten von Beiden | Sie hat einen eigenen Anspruch gegenüber ihrer GKV auf 50 Prozent ihrer Kosten |
3.2 Ehemann GKV; Ehefrau PKV
| Ehemann zeugungsfähig | Ehefrau zeugungsunfähig |
| Er hat einen eigenen Anspruch gegenüber seiner GKV auf 50 Prozent seiner Kosten | Ihre PKV trägt sämtliche Kosten |
| Ehemann zeugungsunfähig | Ehefrau zeugungsfähig |
| Er hat einen eigenen Anspruch gegenüber seiner GKV auf 50 Prozent seiner Kosten und der extrakorporalen Kosten | Ihre PKV ist nicht eintrittspflichtig |
| Ehemann zeugungsunfähig | Ehefrau zeugungsunfähig |
| Seine GKV trägt seine Kosten zu 50 Prozent (ICSI) | Ihre PKV trägt ihre Kosten (IVF); ihre PKV trägt die Gesamtkosten, wenn aufgrund ihrer Verursachung die Behandlungsmaßnahme medizinisch indiziert ist |
Hier müsste es an sich zu einem Ineinandergreifen des Urteils des BGH vom 03. März 2004 und dem Urteil des BSG vom 03. April 2001 kommen.
Zumindest in der Pressemitteilung zu dem Urteil des BSG heißt es ausdrücklich: „Ist nur der eine Ehepartner Mitglied einer gesetzlichen Krankenkasse, muss diese zur Wahrung des Gleichbehandlungsgebotes auch die bei dem anderen Ehepartner durchgeführten Maßnahmen bezahlen, wenn dessen Zeugungsfähigkeit nicht beeinträchtigt ist und er deshalb von seiner privaten Krankenversicherung keine Leistungen erhält.“